MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

Albo Fornitori Ditte di Fiducia

Spett.le Provincia di Regionale di Trapani
Piazza Vittorio Veneto
91100 Trapani

Io sottoscritto/a   

nato/a                                                                          Prov .                    il

residente nel Comune di                                           via                                n         CAP

in qualitΰ di (titolare o legale rappresentante)           

della ditta

con sede nel Comune di

Via                                                                n                                            CAP

Tel.                                     Fax                                  C.F./P.I.V.A.

C H I E D E

L’inserimento presso l’Albo Fornitori Ditte di Fiducia  di codesta Amministrazione come fornitore per eventuali gare che potranno essere svolte, per le seguenti categorie (vedi allegato A) :

Codice Categoria 

Descrizione Categoria

   
   
   
   
   

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.26 della Legge 15/18 per ipotesi di falsitΰ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

Dichiara

  *   Che l’impresa θ in attivitΰ e non θ soggetta alle procedure concorsuali di fallimento, 

        di concordato preventivo e di amministrazione controllata. 

Si impegna 

  *   A comunicare tempestivamente per iscritto alla Provincia eventuali modifiche  societarie o di localizzazione della sede legale e/o della sede produttiva.

Allega 

*   Fotocopia dell’Iscrizione alla Camera del Commercio in corso di validitΰ. 

*   Curriculum dei lavori/forniture analoghi eseguiti negli ultimi tre anni .

Inoltre specifica che il referente a cui rivolgersi per la pratica θ:

Cognome…………………………………………………………………………………………………
Nome…………………………………………………………………………………………………………

Indirizzo……………………………………………………………………………………………………

Tel………………………………………………………………………………………………………………

Data _________________                     Firma _____________________

La presente istanza va presentata oppure spedita presso il Protocollo Generale  al seguente indirizzo:

PROVINCIA REGIONALE DI TRAPANI
PIAZZA VITTORIO VENETO, 1
91100 TRAPANI